A VIABILIDADE DO USO DO CICLOERGÔMETRO COMO RECURSO TERAPÊUTICO EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE D

Introdução

Nos últimos anos, ocorreram avanços no campo da terapia intensiva, os quais resultaram no aumento da sobrevida dos pacientes criticamente enfermos. Contudo, a incidência de complicações decorrentes tanto dos efeitos deletérios do tratamento, como também da imobilidade associada à internação na unidade de terapia intensiva (UTI), contribuem para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta. O repouso prolongado promove a inatividade do paciente, como consequência ocorre uma disfunção severa de vários sistemas, principalmente do osteomioarticular1,2. Essas alterações atuam como fatores predisponentes para o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva, acarretando aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanência da ventilação mecânica e no desmame ventilatório, o que pode comprometer a independência funcional de pacientes mesmo após um ano após alta hospitalar³.

Um estudo realizado por Topp e colaboradores relataram que o paciente restrito ao leito diminui sua força muscular entre 1 a 1,5% ao dia, sendo que essa diminuição da força muscular é maior (1,3% a 5,5% por dia) com o paciente imóvel. Esses autores descreveram que a disfunção músculo-esquelético proveniente da imobilidade varia de acordo com os grupos musculares e os tipos de fibras musculares4. Para Honkonen e colaboradores, durante o período de imobilização obeserva-se atrofia imediata de fibras do tipo I e a atrofia das fibras do tipo II é observada após maior período de desuso5.

Visando prevenir e minimizar essas sequelas, a fisioterapia, ciência capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade, através do movimento humano e suas variáveis, enquadra-se com destaque nesta nova perspectiva assistencial e de gestão na equipe multiprofissional, atuando de modo eficaz nas unidades de terapia intensiva. Estudos recentes trazem como resultado que a atuação da fisioterapia através da mobilização precoce que é definida como cinesioterapia motora iniciada precocemente em pacientes internados nas UTIs, é capaz de melhorar a força muscular e a independência funcional; reduzir ocorrência de delirium; diminuir o tempo de suporte de ventilação mecânica; reduzir a permanência na UTI e o tempo de internação hospitalar e aumentar a capacidade cardiorrespiratória a longo prazo6,7,8.

O campo da mobilização precoce é amplo e o mesmo se utiliza tanto de recursos manuais, quanto mecânicos a mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, como mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino funcional, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação, dentre eles vem ganhando destaque em alguns estudos a utilização da cicloergometria como modo auxiliar no manejo do paciente crítico9,10,11.

O cicloergômetro é um aparelho estacionário, que permite rotações cíclicas, podendo ser utilizado para realizar exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes. O mesmo apresenta destaque em vários artigos onde sua implementação no protocolo de tratamento apresenta-se como um recurso a mais na intervenção, além da aceitação e boa adaptação por parte dos pacientes12,13,14.

O objetivo desta revisão foi verificar na literatura a utilização do cicloergômetro como recurso terapêutico em pacientes internados na unidade de terapia intensiva.

Metodologia

Trata-se de uma revisão de literatura, em que foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônicos: LILACS, SciELO e MedLine, Cochrane, no período de 2005 a 2016. Os descritores utilizados foram: fisioterapia, mobilização precoce, unidade de terapia intensiva (UTI), cicloergometria.

O idioma das publicações foi limitado às línguas portuguesa e inglesa, onde foi realizada uma análise de títulos e resumos, para obtenção de artigos relevantes para a revisão, relacionados às palavras-chave anteriormente citadas, com participação de indivíduos adultos, internados em UTIs. Estudos sobre utilização de cicloergometria em enfermaria, ambulatório ou domicílio foram excluídos. Para cada estudo selecionado, foram extraídos e resumidos os dados da amostra, intervenções, as variáveis e os resultados significativos. A Figura 1 detalha as etapas da estratégia de busca e a seleção dos artigos.

Resultados

Foram encontrados sete estudos que se fizeram relevantes a esta revisão. Estes estão presentes no quadro 1.

Discussão

Foi observado que existem poucos estudos que trazem a cicloergometria como o instrumento principal para a avaliação e intervenção no âmbito da terapia intensiva; apesar dessa escassez de trabalhos, os presentes estudos que abordam essa temática apresentam resultados favoráveis a essa técnica.

Porta e colaboradores15 avaliaram a capacidade cardiorrespiratória de 66 pacientes sob VM prolongada, internados em três unidades de terapia intensiva, pós desmame ventilatório que foram divididos em dois grupos, o grupo intervenção recebeu cicloergometria ativa em membros superiores associado à fisioterapia convencional e o grupo controle apenas a fisioterapia convencional. O treinamento com cicloergômetro foi realizado durante 15 dias, por 20 minutos, sendo acrescida carga diariamente, até o limiar de exaustão do paciente conforme escala Borg, e pausa para repouso. Observaram que houve aumento da resistência muscular ao esforço, diminuição da queixa de dispnéia e da fadiga muscular no grupo intervenção.

O estudo de Vitacca e colaboradores16, foi realizado com oito pacientes traqueostomizados com e sem pressão de suporte ventilatório (PSV), foram avaliados quanto aos efeitos do cicloergômetro para membros superiores. A escala de dispnéia de Borg foi utilizada para quantificar a sensação de dispnéia e desconforto nos membros superiores, os autores concluíram que esta variável foi similar nos dois grupos. As outras variáveis como frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio, volume corrente, pressão positiva expiratória final intrínseca, apresentaram melhores valores no grupo de pacientes que estavam sob pressão de suporte.

Burtin e colaboradores12 avaliaram através de um estudo controlado e randomizado com 90 pacientes sob ventilação mecânica por mais de sete dias, o grupo controle constava de fisioterapia respiratória e mobilizações de extremidades superiores e inferiores ativas ou passivas, dependendo do grau de sedação do paciente, eram realizadas 5 vezes por semana, o grupo de intervenção recebeu adicionalmente, sessões diárias de exercícios com o uso do cicloergômetro de membros inferiores, passivo ou ativo, em seis níveis de resistência crescente, com duração de 20 minutos. Pacientes sedados realizavam a atividade em uma frequência fixa de 20 ciclos/min. Já os pacientes com nível de consciência maior, tinham as sessões divididas e colaboravam com a atividade. Os autores obtiveram como resultados o aumento da capacidade funcional, aumento da força muscular periférica de quadríceps no grupo de pacientes submetidos a este protocolo de exercícios. A deambulação independente foi maior no grupo de tratamento, o que se configura como uma meta relevante para o retorno do paciente para casa.

Dantas e colaboradores13 avaliaram dois grupos com 14 pacientes cada. O grupo controle realizou fisioterapia convencional constando de um atendimento diário, cinco vezes por semana, de mobilização passiva nos quatro membros, sendo otimizado para exercícios ativo-assistidos de acordo com a melhora e a colaboração do paciente e o grupo intervenção recebeu um protocolo de mobilização precoce sistematizado duas vezes ao dia, todos os dias da semana. Foram avaliadas a força muscular periférica pelo MRC (do inglês, Medical Research Council) e a força muscular respiratória pela pressão máxima inspiratória (PiMáx) e pressão expiratória máxima (PeMáx), com manovacuômetro utilizando válvula unidirecional. A mobilização precoce sistemática foi dividida em cinco estágios, sendo o estágio 1 o estado inconsciente e o estágio 5 o estado consciente e com grau máximo de mobilidade. O cicloergômetro para MMII foi aplicado no estágio 3 (consciente), com séries de 3′, 5′ e 10′, com descanso de dois minutos entre elas e sem carga adicional (mantendo escala de Borg entre 12 e 13). O aparelho foi utilizado também nos estágios 4 e 5.

Ao término do estudo foi observado que houve um ganho da força muscular inspiratória e periférica nos indivíduos submetidos ao protocolo de mobilização precoce e sistematizado, o que não aconteceu aos indivíduos do grupo padrão de mobilização. Corroborando com o estudo de Burtin e colaboradores, onde houve aumento da força de quadríceps após a intervenção com bicicleta ergométrica. Os autores também compararam os grupos quanto ao tempo total de VM e ao tempo de internação na UTI e hospitalar, não foram observadas diferenças significativas, apesar de que os pacientes que realizaram o protocolo de mobilização permaneceram um tempo mais curto na UTI do que o grupo controle.

Pires-Neto e colaboradores14 avaliaram 38 pacientes em uma UTI, os quais foram submetidos a uma única intervenção de exercício ativo de membros inferiores no cicloergômetro durante 5 minutos. As variáveis frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio e escala de dispnéia de Borg foram avaliadas em três momentos: antes, durante e imediatamente após o exercício. Verificaram um aumento apenas nas variáveis frequência cardíaca com aumento de 3% em relação aos valores iniciais, com relação a frequência respiratória o aumento médio, em relação aos valores basais, foi de 20% e na escala de dispnéia de Borg verificou-se que os indivíduos inicialmente apresentavam dispnéia muito leve e após o exercício, relatavam dispnéia moderada.No mesmo estudo foi avaliado a satisfação dos pacientes em terem realizado o exercício foi observado que 85% dos pacientes gostaram muito de realizar esse tipo de atividade, somado a 100% dos pacientes que gostariam de repetir esse tipo de atividade em um próximo atendimento.

Outro estudo realizado por Pires-neto e colaboradores17, visou analisar as alterações hemodinâmicas, respiratórias e efeitos metabólicos, além da segurança após uma intervenção precoce de exercícios em um cicloergômetro realizada nas primeiras 72 horas de ventilação mecânica. Dezenove pacientes hemodinamicamente estáveis e profundamente sedados foram submetidos a este treinamento, realizado de forma passiva durante 20 minutos. A avaliação das variáveis (débito cardíaco, resistência vascular sistêmica, saturação de oxigênio venoso central, frequência respiratória, volume corrente, consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e níveis de lactato no sangue) foi realizada em três etapas antes, durante e após o exercício. O exercício não alterou significativamente a situação hemodinâmica, respiratória e metabólica dos pacientes, porém houve aumento da frequência cardíaca e pressão venosa central após a intervenção, contudo sem relevância clínica. Desta forma os autores concluem que a atividade parece ser viável e seguro, podendo ser realizado com segurança em pacientes mecanicamente ventilados na UTI.

Almeida e colaboradores18 realizaram um estudo de intervenção terapêutica em uma UTI, com pacientes idosos em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Os indivíduos estudados foram divididos em três grupos: o grupo A realizou cicloergometria, em cinco séries de três minutos, com um minuto de intervalo entre as séries, o B realizou fisioterapia motora sem uso do cicloergômetro, os exercícios ativos para membros ao longo do leito, com duas séries de 10 repetições em cada exercício e intervalo de um minuto entre as séries, além de treino de sedestação a beira do leito, focando transferência de posicionamento e o grupo C não realizou qualquer atividade motora, e utilizou ventilação não invasiva (VNI), durante 30′ em três séries de 10′ cada, com intervalo de dois minutos entre as séries. Notou-se ao término da atividade aumento significativo para os valores de peack flow em todos os grupos, no pós-teste em relação ao pré-teste houve um aumento da FC e uma diminuição PAS.

O autor sugere que as variáveis hemodinâmicas se comportaram dentro do esperado, mostrando que o exercício físico é considerado seguro em pacientes idosos revascularizados na UTI.

Há alguns outros estudos que utilizam o cicloergômetro como um recurso adjuvante no processo de execução da atividade realizada pelo paciente crítico. Em um estudo experimental realizado com pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, o grupo foi submetido a duas etapas, a primeira era realizada 24 horas após cirurgia, consistia na realização de protocolo de mobilização com cicloergômetro de forma semi-assistida, com duração de 15 minutos em cada turno (manhã e tarde), em cinco séries de forma intervalada (3 minutos de exercício com 1 minuto de descanso), a cicloergometria foi realizada até a alta do paciente da UTI. A segunda etapa foi realizada no pós- alta da UTI era realizada fisioterapia convencional, os pesquisadores acompanhavam o paciente durante a deambulação e avaliavam o número de passos e a distância percorrida pelos pacientes no limite de tempo definido, através de um pedômetro durante três dias, eles observaram que no terceiro dia a quantidade de passos e a distância percorrida foram maiores quando comparado ao primeiro dia de análise, porém esse estudo não relatou se o uso da cicloergometria favoreceu ou não para os resultados19.

Um estudo piloto randomizado e duplo-cego, realizado com pacientes submetidos à ventilação mecânica de 24 a 48 h após a transferência da emergência ou enfermarias, o grupo intervenção realizava cicloergometria de MMII por 20 minutos mais fisioterapia convencional (motora e respiratória); o grupo controle realizava apenas fisioterapia convencional, a atividade foi executada sete dias por semana, na parte da tarde antes da fisioterapia convencional. O protocolo seguia até a extubação ou até o sétimo da intervenção; esse estudo tem como objetivo principal identificar a eficácia do uso da cicloergometria passiva na manutenção do quadríceps, como também avaliar: o tempo de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar, extubação bem sucedida e incidências de óbito20.

Um ensaio clínico randomizado cego, realizado por Parry e colaboradores21, com pacientes em ventilação mecânica > 48 h, com diagnóstico de sepse ou sepse grave, com o mínimo de 4 dias na UTI, os grupos seriam divididos entre: realizar FES mais cicloergometria, cicloergometria isolada e fisioterapia convencional; tem como objetivo primário avaliar a massa muscular, força muscular e funcionalidade, das técnicas entre si e de modo individual, outros objetivos são estabelecer as vias de sinalização intracelular e histoquímicas responsáveis pelas mudanças da perda da massa muscular em indivíduos com sepse e informar decisões sobre medidas de resultados e cálculos de potência para estudos futuros. A intervenção ocorria da seguinte maneira os participantes realizaram até 1 h de cicloergometria diária, ≥ 5 vezes por semana, anexado a um de seis canais estimulador, eletrodos de superfície foram aplicados nas regiões glútea, isquiotibiais, quadríceps e músculos da panturrilha em ambas as pernas. No entanto, em uma das pernas os elétrodos não foram ligados. Os autores discutem que o desenho do estudo permitirá decisões futuras a serem feitas sobre o tamanho das amostras e resultados primários para informar futuras pesquisas. A avaliação de um programa de reabilitação precoce envolvendo ciclismo mais FES pode ser iniciado no período crítico, sendo esse onde ocorre a maioria das reduções musculares, esse estudo pode fornecer orientação para o desenvolvimento da reabilitação adequada em sobreviventes de UTI.

Morris e colaboradores22 em um estudo de coorte prospectivo tiveram como objetivo avaliar os benefícios de um protocolo com relação ao tempo de internação, custos hospitalares, em pacientes acometidos de insuficiência respiratória. O protocolo foi dividido em quatro níveis. O grupo de pacientes que utilizou o protocolo de mobilização recebeu alongamento passivo, mobilização passiva, posicionamento articular, exercício ativo-assistido, treino de transferências, cicloergometria para MMII, ortostatismo e deambulação, sendo realizadas duas vezes ao dia e era aplicado de acordo com o nível do paciente, quando comparado.

Conclusão

Após a análise e comparação dos estudos citados, pode-se concluir que a utilização do cicloergômetro como recurso para o tratamento de pacientes críticos, principalmente de maneira precoce, auxilia na melhora da capacidade funcional, da força muscular periférica e respiratória, reduz a sensação de fadiga e dispnéia. Além disso, não promove alterações cardiorrespiratórias que impeçam o uso da técnica, tornando-se assim, viável a sua utilização. Contudo, a cicloergometria não visa à substituição do uso da fisioterapia convencional. Estas técnicas, quando utilizadas em associação, promovem benefícios aos indivíduos internados em UTI.

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